Убийство генерального директора UnitedHealthcare Брайана Томпсона в Нью-Йорке в начале декабря вызвало общенациональные дебаты о глубоком разочаровании американцев в сфере здравоохранения.
Даже осуждая убийство Томпсона, многие люди обвиняют страховщиков, таких как UnitedHealth, в высокой стоимости медицинских услуг и в отказе в помощи нуждающимся. Расследование ProPublica в этом году показало, что страховщики теперь регулярно отклоняют миллионы требований, рассмотренных с помощью ИИ.
Критики отмечают, что ИИ в здравоохранении часто пронизан расовыми и экономическими предубеждениями, которые все больше определяют, кого лечить, а кого нет. Миллионы требований все чаще отклоняются, даже когда врач даже не открывает файл пациента. В то же время две трети организаций здравоохранения планируют увеличить расходы на ИИ в течение следующих трех лет.
На брифинге EMS для этнических СМИ 20 декабря спикеры обсудили растущее недовольство потребителей поставщиками медицинского страхования, а также влияние ИИ на покрытие медицинского страхования и высокий уровень отказов.
“Медицинское страхование часто является наиболее неблагополучным, хрупким и плохо функционирующим примером напряженных отношений между страхователями и страховщиками в страховой отрасли,” — сказала доктор Кэтрин Хемпстед, старший специалист по политике в Фонде Роберта Вуда Джонсона. “В медицинском страховании у нас есть несколько вещей, которые усиливают это недоверие. В отличие от единовременного требования, как в страховании жизни, у вас есть постоянный контакт между страховщиками и держателями полисов — часто, когда люди болеют или чувствуют, что их будущее здоровье находится под угрозой. Держатели полисов испытывают фундаментальное бессилие, когда поставщики говорят, что что-то необходимо, а страховщики говорят, что это не так. И существует огромная раздробленность в отношении того, что покрывается между штатами или между планами.”
Проведенный в ноябре 2024 года опрос Гэллап показал, что рейтинг американского здравоохранения среди американцев находится на самом низком уровне с 2001 года: меньше половины опрошенных, 44%, говорят, что качество отличное или хорошее, а 28% говорят, что покрытие отличное или хорошее.
“Одной из причин, по иронии судьбы, является то, что все больше людей охвачены управляемым медицинским обслуживанием и планами Medicare Advantage (одобренный Medicare частный план медицинского страхования, охватывающий пожилых людей и людей с ограниченными возможностями) — что замечательно, но это одна из сред, где проблемы, связанные с отклоненными заявками на услуги и часто меняющие жизнь лекарства, такие как препараты GLP от диабета и ожирения, достигают апогея,” — сказала доктор Хемпстед.
В отчете, опубликованном Сенатом США в октябре 2024 года, говорится, что три крупнейшие компании MA — UnitedHealthcare, Humana и CVS, которые вместе охватывают 60% зарегистрировавшихся, — резко увеличили количество отклонений претензий с помощью алгоритмов автоматизированного страхования в период с 2019 по 2022 год и систематически ограничивали уход после острых состояний (post acute, PA), включая услуги по уходу на дому и долгосрочный уход в больнице, чтобы максимизировать прибыль.
Уровень отказов в PA в UnitedHealthcare вырос с 10,9% в 2020 году до 22,7% в 2022 году, поскольку компания наращивала автоматизацию; уровень отказов в Humana был в 16 раз выше, чем общий уровень отказов; а уровень отказов в CVS не изменился, даже несмотря на то, что количество запросов PA выросло на 57,5%.
“Когда люди подают апелляцию, и особенно когда в этом участвует пресса, решение часто меняется, что может вызвать много цинизма со стороны людей, которые справедливо считают, что страховщики попытаются избежать наказания за отказ в услугах, пока их не разоблачат или не окажут на них давление,” — объяснили доктор Хэмпстед. «Это приводит к неравенству, ставя в невыгодное положение людей, для которых английский не является родным языком, или которые имеют низкий доход или менее образованы, и поэтому менее склонны оспаривать решение».
В основе увеличения количества отказов в исках лежит использование предварительного разрешения, процесса, требующего одобрения страховой компании, прежде чем пациент сможет получить услугу или рецепт.
“У нас есть такие инструменты, как предварительное разрешение и автоматизация, чтобы попытаться ускорить задержки, ограничить чрезмерные рецепты и установить ограничения на расходы на здравоохранение, которые очень высоки в США,” — сказала доктор Миранда Явер, доцент кафедры политики и управления в области здравоохранения в Университете Питтсбурга. “Но ошибки — это одно в условиях низких ставок, и совсем другое в здравоохранении. Мы много тратим на здравоохранение, которое вообще не является лечением, а является администрированием.”
По ее словам, почти $1 из каждых $5, потраченных в США, тратится на здравоохранение, что составляет 17% от национального ВВП; в 1960 году это составляло 5%, или $1 из каждых $20. Между тем, 30 центов с каждого потраченного на медицину доллара — примерно 750 миллиардов долларов в год — идут на административные расходы.
Хотя расходы на здравоохранение в США резко возросли, также резко возросли и расходы из собственного кармана, которые тратят все американцы, имеющие медицинскую страховку или нет, на медицинское обслуживание, не оплачиваемое планом. Эти расходы взлетели со $115 в 1970 году (с поправкой на инфляцию 2024 года, $677) до $1425вна человека в 2022 году, не включая деньги, потраченные на ежемесячные взносы по медицинскому страхованию.
Для своей книги «Отказ в страховании: как медицинские страховщики способствуют неравенству в Соединенных Штатах», которая выйдет в 2026 году, Явер опросила 1340 взрослых по всей стране и обнаружила, что 36% столкнулись по крайней мере с одним отказом в страховании, а 60% из них столкнулись с несколькими отказами.
“Неважно, кто вы, вы уязвимы для этого, но последствия могут вызвать наибольшее неравенство для людей из маргинализированных групп, которые с меньшей вероятностью понимают, что могут подать апелляцию,” — сказала она. “Даже когда людям удается обжаловать эти автоматические отказы, нам нужно подумать о расходах на справедливость. Это отнимает много времени, физически и эмоционально обременительно и может быть дорого.”
“К сожалению, мы практически единственная промышленно развитая страна, которая действует таким образом,” — сказал сенатор штата Калифорния Джош Беккер, автор Закона о принятии решений врачами (SB 1120), ограничивающего сферу применения ИИ, требуя от врачей принимать окончательные решения о том, какое лечение получают пациенты, и контролировать решения, принимаемые ИИ, такие как запросы на получение страховых выплат и предварительное разрешение. Законопроект был подписан губернатором Ньюсомом в сентябре прошлого года и вступит в силу 5 января 2025 года.
“Нам нужен человеческий фактор, чтобы гарантировать, что решения в области здравоохранения ставят благополучие пациентов выше автоматизированных процессов», — объяснил он, добавив, что его законопроект, который встретил общее противодействие со стороны страховых компаний и поддержку со стороны групп врачей, включая Медицинскую ассоциацию Калифорнии, “остался незамеченным. К этому вопросу не было такого внимания общественности, как сейчас, но к нам уже обратились другие штаты, а также федеральное правительство и некоторые члены Конгресса. Мы надеемся, что это еще один пример того, как люди последуют примеру Калифорнии.”
“ИИ будет играть важную роль в выявлении заболеваний или чтении изображений, но мы говорим об обеспечении принятия правильных решений в области здравоохранения, которые могут принимать только обученные врачи, и это несет в себе значительные риски,” — продолжил Беккер.
Например, в 2023 году Cigna Healthcare, которая окрывает или администрирует медицинские планы для 18 миллионов американцев, столкнулась с иском в Калифорнии на том основании, что компания использовала алгоритмы ИИ для отклонения более 300 000 предварительно одобренных заявок в течение двух месяцев предыдущего года, при этом на отклонение каждой заявки предположительно уходило 1,2 секунды, а 80% апелляций клиентов были отменены.
В иске утверждалось, что только медицинский директор Cigna Шерил Допке отклонила около 60 000 заявок за один месяц. В том же 2023 году коммерческие компании медицинского страхования получили 70,7 млрд долларов прибыли — “возможно, отчасти из-за таких практик отказа”, — предположил Беккер. “Очевидно, они неплохо справляются с задачей сдерживания расходов”.
“Если вы отклоняете претензии каждые 1,2 секунды, вы на самом деле не смотрите на то, что нужно пациентам,” — добавил он. “Мы просто не должны тратить так много наших денег на здравоохранение, согласовывая эти заявки. Давайте сосредоточим больше денег на лечение пациентов, которые в этом нуждаются.”
Елена Кузнецова, Slavic Sacramento
Эта статья опубликована в сотрудничестве с Ethnic Media Services.
